Umsókn – Hjálparliðasjóður Sjálfsbjargar lsh

Umsókn um styrk

Vakin er athygli á að skilyrði til að fá styrk er að umsækjandi sé félagi í einhverju af aðildarfélögum
Sjálfsbjargar lsh. og þurfi aðstoð vegna hreyfihömlunar. (Sjá 2.gr í reglum sjóðsins.)

Upplýsingar um umsækjanda

Vinsamlegast fylltu út eftirfarandi upplýsingar.

Nafn umsækjanda

Kennitala

Sími

Netfang

Heimilisfang

Sveitarfélag

Póstnúmer

Banki og reikningsnúmer:

Aðildarfélag

Umsækjandi er með

NPA samning Beingreiðslusamning Er ekki með samning

Notar þú hjálpartæki (hjólastóll, gerfilimur, göngugrind, spelkur, hækjur, stafur) ?

Já Nei

Ferðaupplýsingar

Nafn hjálparliða/aðstoðarmanneskju

Tilgangur ferðalags (hópferð, skemmtiferð, ráðstefnuferð o.s.fr.)

Brottfararstaður: Ef flug erlendis, vinsamlegast tilgreinið flugvöll:

Ákvörðunarstaður/staðir:

Tímabil ferðalags (brottfarardagur)

Tímabil ferðalags (heimkomudagur)

Kostnaður

Tilgreinið þann kostnað sem sótt er um vegna hjálparliðans/aðstoðarmanneskju:

Fargjald

Gisting

Uppihald

Samtals

Styrkir

Hefur verið sótt um styrk/styrki hjá öðrum aðilum v. ofangreindrar ferðar?

Já Nei

Ef styrkur/styrkir hafa verið samþykktir, tilgreinið styrktaraðila og heildarupphæð:

Hefur umsækjandi sótt um aðstoð Hjálparliðsins áður, ef já, hvenær?

Hefur umsækjandi fengið styrk úr Hjálparliðasjóð áður, ef já, hvenær?

Staðfesting

Nafn sendanda

Athugið að IP auðkenni tækis þess er fyllir úr umsóknina er skráð.

Netfang sendanda

Staðfesting netfangs

Afrit af umsókninni verður sent á netfang sendanda.

Unnið er með persónuupplýsingar í samræmi við gildandi persónuverndarlög.